一般社団法人 日本臨床救急医学会

JTASコース開催申請書

平成　　年　　月　　日

一般社団法人 日本臨床救急医学会

代表理事　横田　順一朗　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　運営責任者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所　属）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記の通り、コースを開催致しますので、「日本臨床救急医学会ＣＴＡＳプロバイダーコース」として、指定して頂きますようお願い申し上げます。

記

コース名	例：第１回ＣＴＡＳプロバイダーコース（東京会場）
開催日時	平成　　年　　月　　日（　　）　　：　　～　　：　　 例：平成２３年２月１３日（日）１０：００～１８：００
開催会場	（施設名） （住　所）〒
コース運営責任者	（所属名／職種） （氏　名） （E-mailｱﾄﾞﾚｽ）
コース運営担当者	（所属名／職種） （氏　名） （TEL／FAX） （E-mailｱﾄﾞﾚｽ）
講師名	（氏名／所属先）
受講者人数　^*１	名〔募集人数をお知らせ下さい〕
iPad使用台数　^*２	台〔最大25台〕他のコースと重なりますと台数に限りがあります
その他 請求書及びiPad等の送付先	（住　所）〒 （氏　名） （ＴＥＬ）

*１ 受講料として、受講者人数×?2,000が発生します（開催終了後、ご請求致します）

*２ 貸与料として、iPad貸出台数×?2,000が発生します（iPad発送時に請求書を同封致します）

以上